ShUa

Embora a doença seja genética, não é incomum que a primeira manifestação leve anos para acontecer. A presença de fenômenos epigenéticos, como infeções virais ou gestação, deflagram a ativação descontrolada da via alternativa do complemento

A síndrome Hemolítico Urêmica (SHU) é uma microangiopatia trombótica, caracterizada por anemia hemolítica não imune, plaquetopenia e injúria renal aguda. A SHU não-STEC ou atípica (SHUa) ocorre em 5 a 10% dos casos, sem infecção por shigatoxina, causada pela ativação contínua da via alternativa do sistema complemento. Pode ocorrer em qualquer idade e, por apresentar uma causa genética, surtos de agudização são esperados. Pode ser esporádica ou familiar. O prognóstico é reservado, com mortalidade de 6,7% em crianças e 0,8% em adultos. Em adultos, a evolução para doença renal crônica terminal ocorre em 46% dos casos e é preciso ter alto índice de suspeição para evitar que a doença seja sub-diagnosticada.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras causas de microangiopatia trombótica: Púrpura Trombocitopência Trombótica (PTT), infecções virais (HIV, BK vírus), infecção por pneumococo produtor de neuraminidase, doenças do tecidos conectivo, neoplasias malignas (quimio e radioterapia), drogas (ticlopidina, bleomicina, gencitabina, clopidogrel, tacrolimo, ciclosporina), hipertensão maligna e síndrome HELLP.
A SHU atípica é uma doença rara, causada pela ativação contínua do sistema complemento. Recentemente, mutações nos genes que codificam proteínas inibi- doras da via alternativa do complemento foram descobertas.
Embora a doença seja genética, não é incomum que a primeira manifestação leve anos para acontecer. O surto inicial geralmente é abrupto com palidez, oligúria ou alteração de coloração da urina e mal estar. Exames iniciais mostram anemia, plaquetopenia (não necessariamente significativa), elevação de escórias nitrogenadas e creatinina e sedimento urinário com hematúria, proteinúria e, às vezes, leucocitúria. A injúria renal aguda é frequentemente dialítica. Cerca de 60% dos pacientes apresentam envolvimento de outros sistemas: gastrointestinal (diarreia, pancreatite, necrose hepática), neurológico (estado confusional, convulsões), cardiovascular (in- suficiência cardíaca, HAS severa), hemorragia pulmonar e necrose de extremidades.
Apesar do tratamento de suporte, existe uma alta mortalidade (especialmente em crianças) e evolução para doença renal crônica terminal, pois, embora a primeira manifestação seja aguda, a doença é crônica e contínua.
Devido à gravidade e prognóstico reservado, o tratamento deve ser iniciado imediatamente (primeiras 24 horas) mediante suspeita clínica, pois o diagnóstico definitivo é um processo demorado, muitas vezes feito por exclusão.
Em adultos, a primeira linha de tratamento é plasmaférese. Se a mesma não for disponível, deve iniciar-se infusão de plasma. Preconiza-se manter o tratamento por dois dias após a remissão completa. Na prática, observa-se que a resposta hematológica ocorre nas primeiras semanas de tratamento, porém a recuperação renal é menos notável (podendo ocorrer progressão para doença renal crônica terminal em quase 50% dos pacientes). Alguns pacientes são resistentes ou tornam-se dependentes de tratamento com plasma. Devido à presença de alterações genéticas, o aparecimento de novos surtos pode ocorrer deflagrados por infecções, vacinação, gestação entre outros. Nestes casos, preconiza-se reiniciar o tratamento com plasma. Os pacientes com mutação MCP (CD46) geralmente não respondem a plasma (fator ligado à membrana), porém podem apresentar remissão espontânea.
Entretanto, surgiu uma nova droga denominada eculizumab, um anticorpo monoclonal humanizado que se liga com alta afinidade ao componente C5 da via alternativa. Desta forma, impede a formação de C5b-9, que é o complexo de ataque à membrana. Estudos multicêntricos internacionais prospectivos (adolescentes e adultos) e retrospectivo (crianças) mostraram recuperação hematológica rápida, após a primeira infusão. Esta medicação tem indicação precisa, tanto para tratar a doença quanto para prevenir a recidiva em rins transplantados. Apresenta bom perfil de segurança. A única contra-indicação formal é infecção meningocócica e os pacientes devem ser vacinados para meningococo, de acordo com políticas locais, antes de recebê-la. Além disso, em algumas situações, preoconiza-se o uso de antibiótico profilático, por seis meses, após início do uso.
O prognóstico do transplante renal nos pacientes com SHUa é ruim, uma vez que a recorrência da doença no enxerto chega a 80-90% nos casos de mutação em CFH.